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O tratamento imediato de um defeito do ciclo da ureia é evitar toda ingestão de proteínas e proporcionar a glucosa suficiente para manter a glicémia normal. Debe-se prescever 2 mmol/kg de arginina, e 250 mg/kg de benzoato de sódio (solução ao 3%) no curso de 2 horas. Transcorrido este período, deve seguir-se suministrando arginina 2 mmol/kg /dia, carnitina 150 mg/kg/dia e de 350 a 500 mg/kg/dia de benzoato de sódio (solução ao 3%), supervisando os níveis no plasma de benzoato e sódio. Depois, se anexam proteínas 1.2 g/kg/dia com um 50% de aminoácidos essenciais. A hemodiálise é superior à diálise peritónial para eliminar o excesso de amônio.
As causas metabólicas hereditárias mais freqüentes de hiperamoniemia no período neonatal que principalmente envolvem o ciclo da ureia são as deficiências de: (1) carbamilfosfato sintetase, (2) ornitintranscarbamilase, (3) ácido argininosuccínico sintetase, e (4) ácido argininosuccínico liase. Se considerarão também nesta seção, o déficit de ácido N-acetilglutámico-sintetase e o síndrome de hiperornitinemia-hiperamonemia-homocitrulinuria, já que eles produzem hiperamonemia, mas não produzem cetose. A hiperamonemia com cetose faz pensar em aminoácidos da cadeia ramificada ou defeito do metabolismo dos ácidos orgânicos. A hiperamonemia transitória do prematuro também será tomada em conta nesta seção.

Deficiência de carbamilfosfato sintetase
O gene da deficiência de carbamilfosfato sintetase tem-se clonado e tem-se localizado no cromossoma 2p. A valia sérica do amônio e do glutamato estão elevados porque se produzem nas vias alternativas para que o amoníaco possa dispor delas. A arginina e a citrulina sérica têm baixa valia porque não se produzem. O ácido orótico urinario é baixo e esta indicação ajuda a diferenciar a deficiência de carbamilfosfato sintetase da deficiência de ornitina-transcarbamilase (OTC). O diagnóstico é feito por biópsia hepática. É possível formular um diagnóstico pré-natal.

Deficiência de ornitintranscarbamilase
A deficiência de ornitina-transcarbamilase é um defeito do ciclo da ureia relacionado ao cromossoma X. Pelo geral, só atinge aos varões no período neonatal. O ácido orótico urinario está elevado. O diagnóstico confirma-se com biópsia hepática ou de mucosa intestinal. O prognóstico é reservado.

Deficiência de ácido argininosuccínico sintetase
A deficiência de ácido argininosuccínico sintetase ou citrulinemia tem-se localizado no cromossoma 9q34. A citrulina do soro está alta. O diagnóstico pode confirmar-se por cultura de fibroblastos da pele e estudo de leucócitos. O diagnóstico pré-natal pode-se fazer por meio de provas de citrulina no líquido amniótico ou exame da atividade enzimática nas culturas de células amnióticas ou obtenção de material das penugens coriônicas.

Deficiência de ácido argininosuccínico liase
A deficiência de ácido argininosuccínico liase ou argininosuccínico aciduria tem-se localizado no cromossoma 7. Hepatomegália e pêlo anormal (trichorhexis nodosa) pode não estar presente no período neonatal. O ácido argininosuccínico está elevado na sangue, mas especialmente na urina. O diagnóstico pode-se confirmar por cultura de fibroblastos de pele e estudo de leucócitos. O diagnóstico pré-natal pode-se fazer por meio de provas de ácido argininosuccínico no líquido amniótico ou exame da atividade enzimática em culturas de células amnióticas ou obtenção de material das penugens coriônicas.

Deficiência de ácido N-acetilglutámico sintetase
O ácido N-acetilglutámico sintetase cataliza a formação de N-acetilglutamato, que é um ativador alostérico da carbamilfosfato sintetase que é a primeira enzima no ciclo da ureia. O perfil metabólico é parecido ao da deficiência de carbamilfosfato sintetase. O diagnóstico confirma-se por biópsia do fígado. O tratamiento consiste em acrescentar um suplemento de carbamilglutamato e dieta pobre em proteínas.

Síndrome de hiperornitinemia-hiperamonemia-homocitrulinuria
Este síndrome deve-se ao transporte defeituoso de ornitina através da enzima mitocôndrial mais interna. O ciclo da ureia tem lugar no citossol e na mitocôndria. Dois aminoácidos devem cruzar a fronteira citossol-mitocôndria: a citrulina e a ornitina. A primeira geralmente cruza da mitocôndria ao citossol. A segunda faz o contrário, do citossol à mitocôndria. O transporte de ornitina através da parte mais íntima da enzima mitocondrial produz o síndrome hiperornitinemia-hiperamonemia-homocitrulinuria.

Hiperamonemia transitória do prematuro
Esta afeição apresenta-se em duas formas: sintomática e assintomática. A primeira se manifesta com convulsões, coma e evidência significativa de transtorno do tronco cerebral; quase sempre há também doença da membrana hialina; não se conhece a sua causa. O tratamento consiste na exanguinotransfusão para o control da hiperamonemia. A segunda é arginino-sensible. A arginina precisa-se para ativar a síntese de N-acilglutamato, que, a sua vez, é necessário para a atividade da carbamilfosfato sintetase. Os neonatos com hiperamonemia tratada ou não, têm um bom prognóstico.

TRANSTORNOS DA CADEIA RESPIRATÓRIA MITOCÔNDRIAL

O coma nos neonatos com transtornos da cadeia de electrons mitocôndriais ocorre na NADH-coenzima Q reductase ( complexo I), citocromo C oxidase (complexo IV), e na deficiência múltipla de deshidrogenase de acil-CoA (acidêmia glutárica tipo II). As deficiências dos complexos I e IV apresentam-se com marcada acidose láctica; pode haver cardiomiopatia simultânea. O coeficiente lactato/piruvato é maior que 35. O diagnóstico se estabelece quando encontra-se deficiência de NADH-Co Q reductase ou de citocromo C oxidase no músculo. O tratamento da deficiência do Complexo I consiste na administração de riboflavina e succinato sódico. Não há tratamento efetivo para a deficiência do complexo IV.

 

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Lyon, 1996 Bachmann, 1990 Burlina, 1999 Maestri, 1999 Volpe, 1995 De Vivo, 1990 Ogier, 1990 Stanley, 1990